Dětské lékařství – Péče o miminko

Výživa kojenců a batolat

V životě kojence rozlišujeme 3 období z hlediska výživy:
I.    Výhradně mléčné období 0. – 4. měsíc
II.    Přechodné období 5. – 8. měsíc
III.    Období smíšené stravy od 9. měsíce, vypít nejméně 500 ml mléka denně

Kolostrum je první mateřské mléko do cca 1 měsíce věku dítěte, obsahuje více tuků a má jiné složení mléčných bílkovin než pozdější mateřské mléko, svým složením přesně odpovídá potřebám dítěte.

Mateřské mléko (MM) obsahuje cukry, tuky i bílkoviny, dále minerály, vitamíny, látky důležité pro rozvoj imunity, vývoj mozku, chrání dítě před střevní infekcí. Kontakt dítěte s matkou při kojení je nenahraditelný, utužuje vzájemný vztah matky a dítěte, podporuje psychomotorický vývoj dítěte, dítě získává základní životní důvěru, klesá v něm strach, neklid a agresivita. Mateřské mléko je sterilní, po celých 24 hodin je ihned k dispozici, jeho složení se mění s věkem dítěte a přesně odpovídá jeho potřebám. Složení MM se mění i během dne, večer obsahuje více tuků, aby dítě zasytilo na noc. MM je pro dítě dostatečnou stravou až do věku 6 měsíců.

Kravské mléko (KM) má jiné složení bílkovin než MM, tím je i hůře stravitelné. Obsahuje více minerálů a bílkovin, které přetěžují nezralé ledviny dítěte. KM dále obsahuje pro dítě hůře stravitelné cukry. Neobsahuje železo a vitamíny. Do 1 roku věku dítěte se nedoporučuje podávat.

Počáteční mléko je adaptované (upravené) KM, kdy změnou poměru bílkovin (kaseinu a syrovátky) a přidáním vícenenasycených mastných kyselin, vitamínů, minerálů a stopových prvků se složením alespoň částečně přibližuje MM. Lze podávat až do 12 měsíců. Počáteční mléko je např. Nutrilon 1, Beba 1, Sunar Nutrasense, Hipp 1 Bio.

Pokračovací mléko můžeme, ale nemusíme podávat od počátku 5. měsíce věku. Důvod k přechodu na pokračovací mléko je pouze psychický a obchodní, má vyšší sytící schopnost, ale díky tomu ohrožuje děti obezitou. Obsahuje neadaptovanou (nepřizpůsobenou a hůře stravitelnou) bílkovinu, neobsahuje lepek. Může obsahovat sacharosu (řepkový cukr, fruktosu nebo-li ovocný cukr, med, škrob. Dále jsou přidány vitamíny a minerály. Toto mléko nekryje plně potřebu dítěte, proto je nutné při podávání tohoto mléka zařadit příkrmy. Příkladem pokračovacího mléka je Sunar Nutradefense, Nutrilon 2, Beba 2, Beba Pro 2 (s probiotiky), Hipp 2 Bio (s probiotiky a vícenenasycenými mastnými kyselinami)

Sójová mléka mají více bílkovin než MM, musí být obohacována o tuky, minerály a vitamíny. Mají vysoké množství fytoestrogenů, neobsahují laktózu a kravskou bílkovinu. Neřeší alergii na bílkovinu KM, neboť tato alergie je často (z 30 – 50%) spojená i s alergií na sojovou bílkovinu. Indikací k podávání je pouze veganství (přísné vegetariánství) a galaktosemie (nesnášenlivost cukru KM – galaktózy). Představitelem je Nutrilon Soya.

Hypoalergenní mléko je mléko s částečně hydrolyzovanou (rozštěpenou) bílkovinou, je prevencí alergie proti bílkovině KM, je vhodné u dětí alergických rodičů, nedonošených dětí, dětí s projevy alergie, není však
vhodné u dětí s prokázanou alergií proti KM, neboť má zbytkovou alergizaci. Např. Nutrilon HA, Beba HA, Hipp HA Combiotic, Sunar Nutrasense HA a Sunar Nutradefense HA

Hypoantigenní mléko je vysoce hydrolyzované mléko, tzn. že bílkovina je zde rozštěpená na  krátké segmenty, peptidy. Má horší chuť, chrání 90-95% dětí s prokázanou alergií na bílkovinu KM. Zástupcem je Nutrilon
Allergy Care nebo Nestlé Alfa-Ré. Zbytek dětí s prokázanou alergií na bílkovinu KM vyžaduje stravu pouze s aminokyselinami, tzn. bílkovina musí být rozštěpena až na jednotlivé stavební segmenty – aminokyseliny. Tato strava je velmi nákladná, zástupcem je Neocate nebo Althéra.

Mléko se sníženým obsahem laktosy je vhodné u dětí po těžkých průjmových onemocněních, neboť tyto děti mívají poškozenou střevní sliznici se sníženou vstřebávací schopností pro laktózu.  Zástupcem je Nutrilon low lactose. Beba Al 110 neobsahuje laktózu vůbec. V současné době jsou také na trhu k dispozici mléka, která kromě sníženého obsahu laktózy, mají i částečně naštěpenou bílkovinu kravského mléka a obsahují probiotika. Doporučována jsou nejen po průjmových onemocněních, ale i u dětí trpících silnými břišními kolikami. Např. Nutrilon Anti-Colics, Hipp Comfort, Beba Sensitive

Antirefluxní mléko brání návratu žaludečního obsahu do jícnu a dutiny ústní, je vhodné pro děti, které stravu více ublinkávají až zvrací. Tato mléka jsou zahušťována rýžovým škrobem nebo bílkovinou svatojánského
chleba (karubinem). Zde je ale zapotřebí připomenout, že mírný reflux je u dětí do 18 měsíců normální. Např. Beba AR, Nutrilon AR, Hipp AR Bio U dětí, které trpí gastroesofageálním refluxem (tzn. ublinkávají) a jsou kojené, je možné využít přípravku Nutriton. Ten se přidává do malého množství odstříkaného MM, které se tímto zahustí a mělo by tak zůstat v žaludku dítěte. Další alternativou je sirup Gastrotuss.

Mléko pro nedonošené děti, je mléko, které obsahuje více energie, adaptovanou bílkovinu, více vitamínů a minerálů, vyšší obsah vícenenasycených mastných kyselin, aby lépe vyhovovalo právě nedonošeným dětem.
Zástupcem je Nenatal a PreBeba (Preemie pro nedonošence do 1800g a Discharge pro nedonošence od 1800g). Pokud jsou nedonošené děti kojené, s výhodou se dá využít přípravek Nestlé FM 85, který se přidává
do mateřského mléka a tím navyšuje jeho energetickou hodnotu i obsah dalších živin.

Mléka pro děti starší 1 roku jsou nejméně adaptována z kojeneckých mlék, ale obohacena vitamíny. Např. Sunar Complex, Nutrilon 3, Beba 3.

Mléka pro těhotné a kojící matky podporují laktaci, dodávají matce dostatek živin po dobu gravidity i kojení, jsou doplňkem stravy matky.

Alergie na bílkovinu KM a ostatní potravinové alergie se projevují kožními vyrážkami, průjmy, střevními infekcemi, neprospíváním, zvracením, bolestmi břicha, nadýmáním, aftami, mapovitým jazykem, odmítáním
stravy výjimečně až celkovými anafylaktickými reakcemi (alergickým šokem). Alergie na KM postihuje asi 2% kojenců její riziko je tím vyšší, čím dříve je umělé mléko do stravy zařazeno. Až 8% dětí do 3 let věku má potravinovou alergii, v dospělé populaci to je asi 3%. Nejčastějšími kojeneckými alergeny jsou bílkovina KM, bílek, lepek, sója, ořechy, citrusy.

Sacharosa je řepný cukr, neměl by se podávat v prvních 6 měsících, protože ohrožuje děti poruchou vstřebávání, dále je rovněž důležitá prevence návyku na sladké. Proto používat pouze laktózu, mléčný cukr, tzn. mléka nedoslazovat.

Laktóza je pro děti stravitelný mléčný cukr, v dospělosti je často příčinou průjmů po nekvašeném mléku, neboť ve střevech části dospělých chybí trávicí enzym laktáza. Tento enzym může chybět i po těžších kojeneckých průjmech, proto je vhodné přechodné podávání mléka se sníženým obsahem laktózy.

Prebiotika jsou nestravitelné látky, které podporují růst lactobacillus bifidus („hodné“ střevní bakterie), jde o oligosacharidy (cukry s dlouhou molekulou), v  MM jich je 12g/l, v kolostru 22g/l, v KM pouze stopové množství. Ve střevech se prebiotika také stávají výživou pro buňky tlustého střeva a tím je chrání před karcinomem (nádorovým bujením).

Probiotika jsou živé mikroorganismy, lactobacily, tzn. bakterie mléčného kvašení, které „vytlačují“ ze střev (bojují s nimi o živiny) patogenní („zlé“) bakterie. Dají se použít jako doplněk v léčbě akutních infekčních průjmových onemocnění (prokázaný účinek mají Lactobacillus rhamnosus GG a Saccharomyces boulardii.) nebo v prevenci průjmového onemocnění při léčbě antibiotiky (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium lactis, Streptococcus thermophilus). Na druhou stranu u probiotik nebyl prokázán efekt v prevenci infekčních průjmových onemocnění a ani není známá účinnost probiotik v léčbě průjmového onemocnění při podávání antibiotik. Lactobacillus reuteri může mít pozitivní vliv u kojeneckých kolik. I přes všechno výše řečené, je třeba si připomenout, že zdravé plně kojené dítě nepotřebuje doplňkové podávání probiotik či prebiotik. Prozatím nejsou známé účinky probiotik při jejich douhodobém podávání (vliv na imunitu, alergie, autoimunitní onemocnění). Doporučené je podávat probiotika kojencům až od ukončeného 3. měsíce (pokud lékař neurčí jinak), kteří nejsou kojeni a nedostávají kojeneckou mléčnou výživu již obohacenou o probiotika. Probiotika by se neměla podávat dětem se závažnými poruchami imunity nebo léčenými imunomodulační léčbou.

Plnotučné mléko (3% tuku) by měly pít děti alespoň do 2 let věku, neboť z něj získávají potřebnou energii, proto nepodávat odtučněné mléko a odtučněný jogurt.

Neupravené kravské mléko a kozí mléko je do 12 měsíců nevhodné, protože nemá vitamíny a má málo železa. Vysoký obsah minerálů a bílkovin zatěžuje ledviny dítěte. Při alergii na bílkoviny KM bývá i zkřížená
alergie s kozím mlékem a proto se jeho podávání nedoporučuje ani při alergii na KM.

Příkrmy zavádíme podle nejnovějších doporučení mezi 4. a 6. měsícem věku dítěte. Bylo prokázáno, že oddalování expozice potenciálních alergenů, tzn. oddalování podávání nemléčných příkrmů, vede ke zvýšenému riziku potravinových alergií a celiakie („alergie“ na lepek). K tomu, aby došlo k imunologické toleranci potenciálních alergenů (resp. aby nedošlo k rozvoji alergie na danou potravinu), je vhodné opakované podávání této potraviny v období mezi 4. a 6. měsícem věku dítěte, optimálně za současného kojení. V období mezi 4. a 6. měsícem nejde o množství podané potraviny, ale o to, aby se střevní sliznice s danou potravinou setkala a „zvykla“ si na ni, tzn. stačí podávat malé množství dané potraviny. Optimální dobu pro zahájení podávání plnohodnotných příkrmů poznáme i podle toho, že dítě má hmotnost nad 6 kg, má hlad i po 8-10 kojeních za den, má hlad i po vypití více jak 1 litru MM či kojeneckého mléka. Začínáme s rýží, brambory, dále můžeme přidat další zeleninu (brokolice, špenát, cuketa, dýně, baklažán, pastiňák). Večer pak eventuálně kukuřičné kaše. Dále přidáváme maso, nejlépe králičí, pokud není, tak drůbeží, jehněčí, event. hovězí. Jedenkrát až dvakrát v týdnu nahradíme maso žloutkem z uvařeného vejce tak, aby se do stravy nedostal bílek. Jako poslední zavádíme ovocné kaše a kaše mléčné pšeničné, ječné či ovesné na noc.

Ovoce zavádíme postupně, můžeme začít s nastrouhaným jablkem, ev. jablkem s mrkví a do tohoto základu přidáme další ovoce  (hruška, jablko, meloun, avokádo, třešeň, víno, borůvky, švestky, mirabelky, meruňky).
Vždy alespoň 3 dny jeden druh ovoce, abychom rozpoznali případnou alergii.

Strava by měla být dítěti podávána ve dne po cca 3 hodinách, přes noc necháme děti spát do probuzení (pozor – neplatí pro novorozence a malé kojence, kteří musí dostávat pravidelné dávky mléka každé cca 3 hodiny a to
i v noci).

Čaj je možno podávat z šalvěje, slezu, lipového květu, černého bezu, fenyklu, čaj nesladíme. Kojencům ale není nutné podávat jiné tekutiny kromě mléka, výjimkou jsou pouze teplé letní měsíce nebo horečnatá onemocnění, kdy jsou ztráty tekutin vyšší.

Šťávu dáváme jablečnou, hruškovou, event. hroznovou, pozor může někdy alergizovat.

Nepodávat alergeny: kiwi, citrusy, ananas, mango, fíky, rybíz, angrešt, maliny, jahody, ostružiny, petržel, celer, ořechy, kakao, čokoládu.

Tvaroh do 1 roku nepodáváme pro vysoký obsah bílkovin, které by zatížily ledviny dítěte. Pozor tvaroh je i v pribináčku, bobíku a termixu.

Jogurty až od 10 měsíců, lépe bílý živý jogurt s normálním obsahem tuku a přidat doma čerstvé ovoce či marmeládu.

Džusy je možno podávat dle složení od 1 roku, lépe jablečné, pozor na Kubík, je vyroben z mrkve, dětem se do těla ukládá barvivo karoten, mají pak žlutou kůži. Podobné nápoje navíc obsahují velké množství cukru a
ohrožují tak dítě obezitou a zvýšenou kazivostí zubů.

Rybí maso až od 1 roku, u alergiků od 3 let.

Kojenecká voda se podává pro riziko methemoglobinemie z dusičnanů (červené krvinky nemohou přenášet kyslík), její riziko je do 6 měsíců. Dále možno podávat vodu z veřejného vodovodu. V současnosti je ale
voda ve veřejné vodovodní síti kvalitní a je vhodná i pro kojence, informace podá KHS.

Čaj rozhodně nesladit sacharosou (obyčejným cukrem), lépe vůbec nesladit. Cukr způsobuje kazivost zubů, obezitu, návyk na sladké. Pokud již sladíme, pak glukopurem (glukóza, hroznový cukr). Rozhodně dětem
nepodávat umělá sladidla. Doporučuji ale čaj raději nepodávat, není důvod, nepřináší žádné živiny, pouze drogu thein. K pití je nejlepší nabídnout obyčejnou vodu.

Med nepodávat do roku věku, alergikům vůbec nepodávat (riziko alergického šoku). I později se doporučuje nepodávat med samotný, ale např. přidaný do kaše.

Sůl a koření k přípravě kojenecké stravy vůbec nepoužíváme, v batolecím věku pak zcela minimálně.

Doplňkové vitamíny:
D vitamín (Vigantol) – doporučuje se podávat jako prevence křivice a to v množství 1 kapka denně do 12 měsíců věku, pokud je toto v zimním období, pak se doporučuje pokračovat v podávání vitaminu do 18
měsíců. D vitamin napomáhá vstřebávání vápníku a jeho ukládání do kostí. Nutné je hlavně podávání kojeným dětem, neboť v MM je ho nedostatek.

Fluór snižuje kazivost zubů, je obsažen v zubní pastě, v některých oblastech i v pitné vodě.

Natrium fluoratum – pokud podávat, tak v nižší dávce je možno podávat od 6 měsíců. Názory na podávání se ale různí.

Výživa batolete
V batolecím období vznikají 2 problémy. Jednak u batolat nedovedeme dopředu předvídat, kdy budou mít hlad, a jednak se v tomto období začíná projevovat vzdor, který patří k vývoji osobnosti, ale rodičům může  způsobit nemalé trápení.  V tomto období se rozvíjí struktura stravování v dospělosti, a proto je mu potřeba věnovat náležitou pozornost.  Batolata by měla mít denně 2-3 porce mléka nebo mléčných výrobků. U dětí do 2 let nedoporučujeme omezovat ve stravě tuky. Potřebují hodně ovoce a zeleniny, ale např. džusy by neměly být podávány v množství větším než 100-200ml 100% džusu denně. K obecným doporučením patří také nahrazování másla a živočišných tuků rostlinnými oleji a margaríny s nízkým podílem nasyceným tuků, konzumace celozrnného pečiva místo pečiva z mleté mouky, hodně ryb, zvláště pečených a vařených, maso pouze libové, omezení příjmu soli, resp. batolatům se nedoporučuje stravu dosolovat vůbec.
Stravovací návyky podporuje stravování u stolu a samozřejmě bez další činnosti, která by dítě u stolování rušila (např. sledování televize, hraní her). Rodiče by měli jít dítěti vzorem. Důležité je uvědomit si, že čas jídla určují rodiče a ne dítě. Jídlo by se mělo plánovat, mělo by přicházet v pravidelnou dobu a čas určený ke stravování by neměl být delší než 30 minut. V mezidobí by dítě nemělo dostat nic kromě vody. Dítěti by nejdříve mělo být předloženo tuhé jídlo, až v druhé řadě tekutiny, je vhodné podporovat samostatné jídlo, ale zároveň se doporučuje jídlo odnést po 15 minutách, pokud si dítě hraje. Jídlo končí, když dítě odmítá nebo zlobí.

MUDr. Lenka Benkovská