Diabetologie – Diabetes mellitus

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění, jehož hlavním znakem je zvýšená hladina cukru v krvi. Vzniká v důsledku poruchy tvorby nebo vylučování inzulínu v slinivce břišní nebo v důsledku poruchy účinku inzulínu v buňkách cílových tkání. Onemocnění je provázeno komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. Mezi klasické příznaky projevující se většinou při vysokých koncentracích cukru v krvi jsou žízeň, zvýšené močení, hubnutí při normální chuti k jídlu, únava, přechodné poruchy zrakové ostrosti, poruchy vědomí až koma. Mezi další příznaky patří opakující se infekce močového ústrojí a kůže, zvýšená kazivost zubů, poruchy potence, poruchy vyprazdňování žaludku a střev, příznaky vycházející z postižení cév v různých orgánech.

Klasifikace – rozdělení:
1. Diabetes mellitus 1. typu
2. Diabetes mellitus 2. typu
3. Ostatní specifické typy diabetu
4. Gestační diabetes mellitus (těhotenský)

Diabetes mellitus 1. typu

Onemocnění se projevuje nejčastěji v dětství, v období puberty, může se objevit ale v každém věku. Vyznačuje se závislostí pacienta na inzulínu, jediná možná léčba je inzulín. Vznik souvisí s genetickou predispozicí pacienta, rozvoj onemocnění na základě zničení buněk slinivky břišní, které produkují inzulín. Zničení buněk je způsobené autoimunitním zánětem (imunitní systém člověka napadá vlastní buňky a orgány). Spouštěcí mechanismus není přesně daný, pravděpodobně je to virová infekce.
Zvláštním typem je typ LADA ( late autoimmune diabetes of adult) – opožděný autoimunitní diabetes dospělých, pro který je typická pozvolnější destrukce beta buněk, pacienti často v úvodu onemocnění vystačí s léčbou tabletami, nicméně později je nevyhnutná léčba inzulínem. Vzniká v pozdějším věku.

Diabetes mellitus 2.typu

Obvykle se projevuje po 40. roku života. Při jeho vzniku se uplatňuje zhoršující se porucha vylučování inzulínu a necitlivosti tkání na inzulín V poslední době se onemocnění vyskytuje stále častěji i v dětském věku a to v souvislosti se stoupajícím výskytem obezity u dětí. Na vzniku se podílí genetická predispozice a řada zevních faktorů, jako je obezita, malá nebo žádná fyzická aktivita, kouření a stres. Začátek onemocnění bývá pozvolný, často bez přítomnosti klasických příznaků a záchyt je často náhodný. Nemocní nejsou závislí na podávání inzulínu, většinou se léčí tabletami a dietními opatřeními. U nemocných ale dochází po letech k selhání léčby tabletami, proto je nutné převést pacienta na léčbu inzulínem. Terapie inzulínem je někdy nevyhnutelná i při záchytu onemocnění, pokud jsou glykémie příliš vysoké, většinou u pacientů, u kterých probíhalo onemocnění již delší dobu skrytě.

Ostatní specifické typy diabetes mellitus

Tato skupina zahrnuje sekundární diabetes mellitus při onemocnění slinivky břišní (chronický zánět slinivky břišní, její odstranění, nádor slinivky břišní), při hormonálních onemocnění (Cushingův syndrom, akromegalie, glukagonom, feochromocytom, Connoův syndrom, tyreotoxikóza, hypothyreoza ) a další.
Zvláštní skupinou je tzv. MODY diabetes mellitus, dědičné onemocnění s několika podtypy, vzniká na podkladě poruchy jednoho genu.
Gestační (těhotenský) diabetes mellitus

Je porucha, při které je zvýšená hladina cukrů nově zjištěna v těhotenství. Neodhalený těhotenský diabetes může vést k závažným komplikacím v těhotenství a při porodu. Vyšetření na přítomnost těhotenského diabetu se provádí pomocí orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) mezi 24. a 28. týdnem gravidity. Pokud jsou přítomné rizikové faktory, doporučuje se jej provádět již mezi 16. a 18. týdnem gravidity. Po ukončení těhotenství se metabolismus většinou normalizuje.

Stanovení diagnózy

Diagnózu stanovujeme na základě hladiny krevního cukru v žilní plasmě (nelze ji stanovit na základě glykémie z prstu glukometrem).
Onemocnění je možné potvrdit třemi různými způsoby, a to pomocí náhodné glykémie – tedy hladiny krevního cukru, glykémie na lačno a glykémie měřené při orálním glukózovém tolerančním testu (oGTT).

Prediabetické stavy (kategorie zvýšeného rizika vzniku diabetu)
• Hraniční glykémie na lačno- Glykémie na lačno mezi 5,6 – 6,9 mmol/l a při oGTT v 120. minutě normalizace hodnot pod 7,8 mmol/l
• Porucha glukózové tolerance – Glykémie na lačno mezi 5,6 – 6,9 mmol/l a při oGTT ve 120. minutě mezi 7,8 – 11,0 mmol/l
• u obou poruch se pohybuje HbA1c (glykovaný hemoglobin) 3,9 – 4,7 % (39 – 47 mmol/mol)

Diabetes mellitus
• Klasické příznaky diabetu + náhodná glykémie více než 11,1 mmol/l nebo
• Glykémie na lačno více než 7 mmol/l nebo
• Glykémie ve 120. minutě oGTT více než 11,1 mmol/l
• HbA1c více než 4,8 % (48 mmol/mol)

Cíle léčby

Při správné léčbě diabetika dbáme nejen na znížení glykémie na lačno, ale sledujeme i jiné parametry, např.: glykémii po jídle, hladinu cholesterolu, hmotnost, krevní tlak apod.

Ukazatel                                                               Požadovaná hodnota
– HbA1c glykovaný hemoglobin ( %)*                      < 4,5
(mmol/mol)*                                                                     < 45
– Glykémie ( mmol/l) lačná                                       4,0- 6,0
Glykémie (mmol/l) 2 hod po jídle                          5,0–7,5
– Krevní tlak (mmHg)                                                 130/80
– Krevní lipidy
celkový cholesterol (mmol/l)                                      < 4,5
LDL cholesterol (mmol/l)                                             < 2,5 *** HDL cholesterol (mmol/l) : muži /ženy > 1 / > 1,2
triacylglyceroly (mmol/l)                                              < 1,7

– BMI – body mass index **                                          19-25
– obvod pasu:                    ženy (cm) / muži (cm) < 80 /< 94

– * HbA1c – glykovaný hemoglobin – podle IFCC s normálními hodnotami do 3,9 % (39 mmol/mol)
– ** u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5-10 % a následně ji udržet
– *** u diabetiků po kardiovaskulární příhodě LDL cholesterol pod 2,0 mmol/l

Léčba cukrovky

Základem léčby diabetu zůstává nefarmakologická léčba. V případě nefarmakologické terapie hovoříme o úpravě životního stylu, dietních opatřeních, redukci hmotnosti a přiměřené fyzické aktivitě. Další součásti terapie je podávání léků snižujících hladinu krevního cukru, které nazýváme perorální antidiabetika(PAD). Jsou používané především u diabetiků 2. typu. Dle současných doporučení je lékem číslo jedna v léčbě diabetu 2. typu metformin. Tento lék by měl užívat každý diabetik 2. typu s výjimkou těch pacientů, u kterých je lék kontraindikován (tj. existuje nějaká okolnost nebo stav pacienta, který znemožňuje podání léku). V případě, že je metformin kontraindikován, lze pacienta léčit jiným lékem z jiné skupiny. Pokud metformin nestačí k optimální kontrole diabetu, nebo je kontraindikovaný, lze k němu nebo místo něj přidat další lék z jiné skupiny PAD nebo inzulín. Množství léků nelze donekonečna zvyšovat. Běžně se k léčbě diabetu 2. typu používá maximálně trojkombinace (tři různé léky, snižující hladinu krevního cukru různým mechanizmem účinku). V případě nedosažení cílů léčby nebo při nesnášenlivosti či kontraindikacích terapie tabletami (PAD) je další možností léčby diabetu 2. typu léčba inzulinem. Inzulín je hormon bílkovinné povahy produkovaný slinivkou břišní. Aplikuje se jako injekce do podkoží pomocí inzulínových per nebo inzulínovou pumpou. Celková denní produkce inzulínu je u zdravého člověka asi 20-40 jednotek. Pacienti s cukrovkou 1. typu jsou životně závislí na podávání inzulínu, protože jejich slinivka nedokáže inzulín vytvářet. V některých případech se inzulín užívá i k léčbě diabetu 2. typu. Pacienti s cukrovkou 2. typu nejsou sice na přívodu inzulínu životně závislí jako diabetici 1. typu, ale jeho podávání je nutné k dosažení cílů terapie, a to v případě pokud selhala léčba PAD nebo je terapie PAD kontraindikována. Dále když jsou pacienti na PAD alergičtí nebo je netolerují. V období přechodného akutního stresu jako je operace, úraz, infekce a v těhotenství je rovněž nutná léčba inzulinem. K dispozici máme různé druhy inzulínu, mezi kterými existují rozdíly ve způsobu výroby, rychlosti jejich vstřebávání do organizmu a délce jejich účinku.